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다른 사이트에서 퍼 왔는데 좀 기네요. 그래도 읽어볼 만 하네요




지난 토요일, 안과의사 300여명을 포함한.. 약 1500명의 의사들이 의사협회에 모였습니다.
회의장에서는 포괄수가제가 시행되는 7월 1일부터.. 최소 1주일 이상.. 백내장 수술을 거부하기로 결의했습니다.
안과의사들의 한시적인 백내장 수술거부가 이슈가 되면서, 포괄수가제가 더욱 논란속으로 빠져들고 있네요.
안과의사들이 포괄수가제에 가장 강력하게 반발하고 나선것은,
정부정책에 협조해온 안과의사들을 정부가 뒤통수를 쳤기 때문입니다.

무슨 말이냐면,,,
정부는 의료비를 ''통제'' 하기 편리한 제도인 포괄수가제를 도입하려고 애쓰고 있습니다.
포괄수가제는 쉽게말해서, 맹장수술이면 30만원 던져주고 의사들에게
''무슨 합병증이 일어나도 난 모르니까, 이 돈 안에서 알아서 해라''

라고 정부가 선언하는 것입니다. 맹장염으로 수술하는 경우 깔끔하게 잘낫는 경우도 있지만,
맹장이 터져서 복막염까지 진행된 상태로 오는 환자의 경우에는 더 많은 치료행위와 치료약물, 입원기간이 필요한데,
이런 것들까지도 30만원 안에서 환자랑 의사가 알아서 해라.. 라고 명령하는 것이죠.

이런 제도의 약점상.. 의료공급자인 의료기관의 참여가 저조할까봐 정부는 유인책을 씁니다.
의료계가 의료수가 인상을 그렇게 요구했어도 매년 1-2% 상승에 그쳐왔는데,
포괄수가제도에 자율적으로 참여하는 병원/개인의원은 의료수가를 10-20% 가량 높게 책정해준 것입니다.

안과의사들은 수익성도 좋고, 정부정책에 협조하자는 취지로.. 100%가 포괄수가제에 참여하며 정부에 협조해줬습니다.
그런데, 참여율이 높자 .. 올해 백내장수술 의료수가를 30% 깎아버리면서 정부가 안과의사들의 뒷통수를 친것이죠.
정부에 협조했더니.. 돌아온 것은 뒷통수치는 꼼수였음이 드러나 반발하는 것입니다.

더구나 백내장 수술의 경우에는 삭감된 의료수가 안에서는 .. 품질좋은 인공수정체가 아닌..
상대적으로 낮은 품질의 인공수정체를 사용해야 하는 환경에 놓이게 된것입니다.
그래서 안과의사들이 반발하게 된 것이구요.. 이것은 하나의 상징적인 신호탄이라고 보시면 됩니다.
앞으로 포괄수가제에 관련하여 더 많은 논란과 혼란들이 이어질 것으로 보이니까요.

서론이 길었네요...
정부가 대국민 홍보용 자료로 배포하는 자료가 있습니다.  ''포괄수가제, 오해와 진실'' 이라는 책자인데요.
이것은 보건복지부/건강보험공단/심사평가원 공동명의로 배포된 자료입니다.
여기에 보면, 이런 내용이 있습니다.


포괄수가제 논란에서 가장 핵심이 되는 논쟁은,,  "고비용이 양질의 의료서비스를 보장하진 않느냐" 라는 것입니다.
비용을 적게쓰더라도 의료서비스의 질은 비슷하거나 오히려 더 낫다 .. 라는 주장을 정부에서 하고 있습니다.
그러면서 보고서의 그래프를 인용해서 자신들의 주장을 뒷받침하고 있죠.

저 그래프를 좀더 크게 볼까요?

가로축-의료의 질 / 세로축-1인당 의료비용

이 그래프의 제목을 보면,  "고비용이 항상 더좋은 의료서비스를 의미하는 것은 아니다" 라고 써있습니다.
그런데, 정부 홍보 자료에는 " 고비용이 의료의 질 향상을 의미하는 것은 아니다 "  라고 써놨습니다.

(항상 ~ 하는 것은 아니다)   vs   ( ~는 아니다)   이것은 전혀 다른 뜻입니다.
그런데도 정부는 홍보자료에 그래프 제목을 자의적으로 해석해서 인용하고 있습니다. 정부의 입맛에 맛게 제목을 뽑은것이죠  얼마전 KBS 시사토론에 심사평가원 소속 공무원이 이 그래프를 인용하면서 정부 논리를 소리나게 읽은 적이 있는데..
이 report를 찾아봤습니다.

저 그래프는.. 미국의 각 주(state)마다 1인당 지출비용을 점을 찍어서 나타낸 그래프인데..
이 그래프를.. 정부는.. 비용이 늘어날수록 의료의 질이 떨어진다..라고 국민들에게 설명하고 있습니다.

참고로, 미국에서는 메디케어 서비스를 제공하고 있는데,
이것이 한국의 건강보험제도와 유사성을 갖기 때문에 참고자료가 됩니다.
미국 메디케어 서비스에서 ''포괄수가제 (DRG)'' 를 적용하고 있는데,
정부가 여기서 나온 리포트를 인용해서 국민들에게 홍보자료를 배포한 것이죠.

그럼 보고서 내용을 볼까요? (귀찮은 분들은 그냥 영어원문 아래로 스크롤 내리셔도 됩니다.)

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Evidence on the Relationship Between Spending and Quality
The relationship between spending and quality is better understood for Medicare spending than for overall or non-Medicare health care spending, and it could be different for Medicare and the rest of the health care sector.

18 Several studies have examined the relationship between average spending and the quality of care provided to the Medicare population in different areas. The quality measures used are limited: Studies generally focus on relatively easy-to-measure standards of “good medical practice,” some of which are noted below.
The evidence does not indicate that higher Medicare spending is associated with better care for Medicare beneficiaries.

In fact, it suggests the opposite: After adjusting for other factors, areas with higher Medicare spending tend to score substantially worse on a composite indicator of the quality of care provided to Medicare beneficiaries. That finding is echoed in the work of the Dartmouth Atlas Project: Areas with higher end-of-life  expenditures in Medicare tend to perform worse in several dimensions of quality—particularly those that involve low-cost interventions (Fisher and others 2003a).

Even stronger evidence of the lack of an association between spending and quality of care comes from a state level study of the way patient care changed as spending changed over time (Baicker and Chandra 2004a). The

researchers found that if spending per Medicare beneficiary increased by $1,000 in a state, there was an associated decrease in most measures of “good” medical practice, including, for example, the share of heart attack patients who were given aspirin (a 3.6 percentage point decrease) or offered advice about smoking cessation(6.8 percentage points) at discharge, the share of pneumonia patients who received antibiotics within 8 hours of arrival at the hospital (2.0 percentage points), and the share of diabetes patients whose blood sugar concentrations were evaluated (3.2 percentage points).

Other studies have focused on other dimensions of quality, including patient satisfaction, functional status, and mortality rates. Fisher and others (2003a) identified regions (in this case HRRs) as high or low spending on the basis of Medicare expenditures at the end of life and showed that high-spending areas had aggregate mortality rates and mortality rates from several chronic diseases that either were slightly higher than or the same as rates in low-spending regions.20 Higher spending also was found not to be associated either with increased patient satisfaction or with improvements in patient function and health status (Fisher and others 2003b). And according to one study, physicians in high-spending areas noted more difficulty in coordinating care, providing for continuity of care, and communicating with other physicians (Sirovich and others 2006).

Two other recent studies that have analyzed the relationship among spending, medical treatment patterns, and health outcomes provide possible explanations for the lack of an association between higher spending and better health outcomes. Landrum and others (2008) showed that patients who had colorectal cancer and lived in high spending regions were more likely to receive chemotherapy than were similar patients in low-spending regions. And that treatment was given, it is critical to note, both to patients for whom it generally is recommended (those with stage III colon cancer) and to some for whom it is not and for whom it might in fact be harmful (those with stage I colon cancer, older patients, and those with multiple accompanying illnesses).

The implication is that patterns of higher-cost, higher intensity treatment could benefit some patients but harm others.

The second study examined treatment for heart attack (Chandra and Staiger 2007). Among heart attack patients, high-cost surgical intervention will be more appropriate in some cases, and low-cost medical management will be more appropriate in others. The researchers report that patients for whom the high-cost surgical treatment was more appropriate fared better if they lived in areas that practiced surgical procedures on more patients, which tend to be high-spending areas. But patients for whom low-cost medical management was more appropriate fared worse in high-intensity, high-spending areas.

Both studies suggest that the relationship between high cost, intensive treatment and health outcomes is complex and depends on the patient population and the disease being treated.
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자, 내려오느라 힘드셨죠?  
주목할만한 부분이 2군데 있습니다. (원문에 굵은 글씨로 표기해놓은 곳입니다.)

첫번째,,
"주마다 1인당 진료비가 1,000불씩 상승할때, Good Medical Practice(좋은 의료 행위)의 평가지표들이 악화되었다.
예를들면, 심장마비 환자들에게 아스피린을 제공하거나, 금연교육을 제공하거나, 당뇨환자에게 혈당을 체크하거나,  폐렴환자에게 8시간안에 항생제를 투여하는 등의 좋은 진료 행위가 줄어들었다."

라고 설명하고 있습니다. 이것의 의미는 비용이 늘어나도 의료서비스가 좋아지는게 아니네.. ? 라고 정부에서는 자의적으로 해석하고 있지만, 메디케어에서 포괄수가제를 시행하고 있기때문에.. 비용문제로 서비스가 제공되지 못하고 있다라고 보는게 맞을것 같습니다. 이해가 어렵죠? 조금더 자세하게 설명해 드리겠습니다.

최근에 있었던 KBS 시사토론, 라디오 토론에서 포괄수가제 찬성측 패널로 나온 정부/학계 패널들이 했던 말을 살펴볼 필요가 있습니다.  예를 들어, 맹장염이 터져서 복막염까지 전이된 상태로 병원에 온 환자의 경우, 합병증으로 치료기간이 길어지는데.. 의료기관 입장에서는 정부가 주는 30만원으로는.. 충분한 치료가 안되는데 어떡하느냐.. 라는 의료계의 문제제기에 대해서

그런 측면이 있다는걸 알고있으며, 다른환자 치료하면서 돈버니까 그런비용은 의료기관에서 알아서 부담해주면서 치료하라는 식으로 얘기를 한적이 있습니다. 한마디로 다른환자 치료해서 번 돈으로 의료기관이 알아서 메꾸라는 거죠.

이런 "보장성 악화" 는 민간의료보험 가입을 부추기는 결과를 초래하게 될것이고, 대기업 재벌들의 배를 불려주는 도구로 악용되는 방향으로 가게 되겠죠. 맹장수술 합병증으로 문제가 생겨도 저희 OO 보험에서는 오랫동안 충분히 입원하고 치료받는 보험을 내놓았습니다. 지금 바로 가입하세요~~이렇게 될수 있습니다.

환자들이 의료서비스의 질적/양적 하락을 "수용"하기 보다는..
돈을 더주고라도 의료서비스의 질적/양적 하락을 "유지" 하려고 할것이기 때문입니다.

의료기관에 돈을 더내고 더있겠다고 해도 불법이기 때문에 불가능합니다만,
민간의료보험을 통해서는 가능해 질것을 쉽게 예상해볼 수 있습니다. 이런게 참 아이러니 하죠.
의료서비스를 직접 제공하는 공급자에게 지불하는 것은 불법인데...
보험회사에 지불하고 의료서비스를 받는것은 합법이라니..  흥미롭습니다.

메디케어 서비스 역시 재정의 한계가 있기 때문에 1인당 지불비용이 상승하게 되면, 재정의 압박으로 다른곳에서 의료서비스가 줄어든다는 것을 보여주고  있습니다. 재정의 압박이 있기 때문에 진료실에서 의사가 환자에게 처방하는 기준을 더욱 까다롭게 만드는 것이죠. 약을 주기도..안주기도.. 애매한 환자들은.. 되도록 안주고 좀더 지켜보는 쪽으로 기준을 바꾸게 되고, 그러다 나빠지면.. 그때 약을 쓰고 치료를 하자는 것이죠.  그런 결과들이 "좋은 의료 행위" 의 감소로 이어진 것이구요.  이제 이해가 되시죠?

비용이 증가하면 항상 의료의 질적향상으로 이어지는 것은 아니지만..
비용이 감소하면 항상 의료의 질적하락으로 이어지는 것은 가능합니다..

의료의 질적 향상을 제대로 이끌어내려면, 재정을 적정하게 확충해야 의료의 서비스 질이 하락하지 않게됩니다.
이 부분은 향후에 민간의료보험시장의 확대쪽으로 이어질 우려가 있기 때문에 지켜봐야 합니다

여기서 재밌는 기사를 하나 인용해 볼까요? 전에도 보여드린적이 있는데.. 6월초에 나온 기사입니다.
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“건강보험이 100% 보장 못 하니 개인이 민간보험 들어 보완해야” 금기 깬 발언 쏟아낸 임채민
http://joongang.joinsmsn.com/article/aid/2012/06/01/7973268.html?cloc=olink|article|default

임채민 장관 "건보+민간의보 시장 공존 바람직"
30일 의대생 등 대상 특강, "조절 가능 의료비 지출구조 만들어야"
http://dailymedi.com/news/view.html?section=1&category=3&no=755055  
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상황이 이렇게 돌아가고 있습니다. 이제 뭔가가 잡히시죠?


두번째,,,
보고서의 마지막 부분에서 이렇게 언급하고 있습니다.
"고비용-중증치료와 그에따른 건강의 결과 (의료의 질)은..  복합적이며,
인구집단과 치료받은 질병에 달려있다고 지적하고 있다."

무슨 말일까요..?
고비용이 의료의 질적 향상으로 이어지는지 여부는.. 복합적인 요소가 작용하는 것이며,
인구집단의 구성과 치료받은 질병의 종류에 따라 달라진다. 라고 말하고 있는 것입니다.
"의료비 증가가 의료질의 향상으로 이어지지 않는다" 라는 정부 논리와는 사뭇 다른 내용이죠.
보고서 내용을 찬찬히 살펴보면, 전체 의료비용의 하락이 의료서비스의 질을 떨어뜨린다는 것을 알수있습니다.

이 보고서를 정부에서는.. "의료비의 증가가 의료질의 향상으로 이어지지 않는다." 라고 자의적으로 해석을 하면서, 정부의 논리에 끼워맞추고 국민들을 상대로 홍보하고 있는 것이죠. 이쯤되면 대국민 사기극. 이라고 봐도 될것 같습니다.  

물이 깊으면, 많은 물고기가 활발하게 움직일 수 있지만,
물이 얕으면, 많은 물고기가 숨만 겨우쉬면서 버티게 됩니다.

국민들이 치료받을 권리도 소외되고, 의료공급자인 의료계의 이익도 소외된채,
정부만 편리하고, 보험회사만 이익이 되는 제도인데.. 이래도 좋은제도라고 홍보하고 있지요.

정부는 포괄수가제가 진정으로 국민들에게 유리한 제도라고 생각하는지,,, 묻고 싶습니다.


ps.
포괄수가제-질병마다 치료비 정액제. 추가 치료비용은 의사or환자가 알아서 해결해야함.
정부는 통제-관리가 편리해짐, 보험회사는 지금시행만해도 이익인데, 향후 많은 고객확보 가능
국민은 낮아진 의료의 질을 수용하던가, 민간보험으로 해결해야 함
의사는 의료의 질적하락을 가격에 맞추던지.. 질을 유지하면서 적자를 수용하고 다른곳에서 수익창출 해야됨

행위별수가제-환자질병과 상태의 변화에 따라서 치료하는 행위별로 정부가 지불하는 제도
정부는 통제-관리가 불편함. 세세한 치료상황을 확인하기도 어렵고 일일이 지불해줘야되서 곤란함
국민은 좋음. 합병증이나 다른 문제가 생겨도 다~ 해주세요. 하면 끝남.. -_-;;
의사는 좋음. 치료하는대로 환자와 정부에서 지불받을수있고, 치료하는만큼 비용을 받음
보험회사-행위별로 .. 환자 상태 변화에 따라 모두 추가 지불해야되므로 불편한 제도.